Fiche Inscription stage été canoë kayak 2015

 

 

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tel (en cas d’Urgence) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semaine du lundi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Au vendredi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pièces à joindre à l’inscription : une photo d’identité, le reglement  à l’ordre de l’AAEEC kayak.

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné, père, mère, tuteur, tutrice de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

autorise le responsable du stage à prendre toutes les mesures d’urgences concernant mon enfant en cas d’accident nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.

De plus je déclare que mon enfant sait nager 25m départ plongé, qu’il ne présente aucune contre indication à la pratique du canoë kayak et l’autorise à pratiquer toutes les activités proposées pendant le stage par l’A.A.E.E.C section kayak.